건강보험 거짓청구 기획조사, 이르면 8월 재개

보건복지부(장관 정은경)는 올 하반기 건강보험 거짓청구를 집중적으로 적발하기 위한 기획조사를 실시할 계획이라고 밝혔다. 거짓청구는 속임수로 요양급여비용(진료비)을 청구하는 행위다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 하는 현지조사 유형이다. 지난 2년간(2024～2025) 코로나19 등으로 중단됐고, 올해는 거짓 청구에 대한 기획조사를 시작으로 현지조사 등을 실시할 계획이다.

올 하반기 기획조사는 6월부터 준비기간을 거쳐 이르면 8월부터 본격 실시될 예정이다. 거짓청구에는 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸며 진료비를 청구하는 행위, 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 진료비를 청구하는 행위 등이 포함된다.

거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원이다. 이는 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지한다.

보건복지부는 6월 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 현지조사 선정심의위원회 심의를 통해 조사 항목과 시기를 논의하고, 확정 뒤 사전에 예고할 계획이다. 위원회는 총 11명으로 공공위원(3명), 의약단체(5명), 시민단체(1명), 전문가(2명)로 구성된다.

조사항목은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 중심으로 분석한다. 이 시스템은 부당청구 사례별 판단 기준인 시나리오 룰 198개 항목을 개발하고, 요양기관별 위험점수를 산정해 현지조사 대상기관 선정 등에 활용하는 빅데이터 기반 예측 시스템이다.

기획조사에서 확인된 거짓청구에는 현행 법령에 따른 사후관리가 적용된다. 적발 금액은 부당이득금으로 환수하고, 최대 1년간 업무정지를 부과한다. 업무정지가 어려운 경우 과징금을 부과할 수 있으며, 총 부당금액의 5배까지 부과할 수 있다.

거짓청구가 확인된 기관은 업무정지 또는 과징금 외에도 관련 법령에 따른 고발 조치 대상이 된다. 거짓청구금액이 1,500만 원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위반사실이 공개된다. 기획조사에서 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반사항이 적발되면 의료인에게 1년 범위에서 자격정지 처분이 부과될 수 있다.

가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하고, 신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓？부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 계획이다